姓  名

性 别

专    业

班  级

学 号

联系方式

申请置换课    程

学 分

置换后课程

（实训项目）

学 分

申请理由：

签名：

年    月    日

有效证明

学生提供的

1、企业或培训机构资质证明（营业执照复印件）及联系方式

2、企业或培训机构开具的单位实习证明

3、企业或培训机构提供的实习实施计划（含日程安排）

4、企业或培训机构指派的指导教师姓名、职称

意    见

学生所在学院

辅导员意见（签字）：

年   月   日

任课教师意见（签字）：

年   月   日

教研室意见（签字）：

年   月   日

企业、教学单位意见

置换后需修读课程所在

签章：

年   月   日

意 见

教 务 处

签章：

年   月   日