姓  名

班  级

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班   级

请假时间

    月   日至   月   日（   天）

请假时间

       月       日 至       月       日（       天）

请假原因：（病假需出示医院诊断书）

             同学因                                       原因需从              日至              日请假       天，特此申请。

请假原因：（病假需出示医院诊断书）

            同学因                                       原因需从              日至              日请假       天，特此申请。当否？请批示。

                                 学生本人签字：

备注：

辅导员审批意见：

签字（盖章）：         

二级学院审批意见：

二级学院公章（盖章）：

主管校领导审批意见：

 签字（盖章）：