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申请人 情  况	姓名           性别        民族      班级                  原户口所在地                     身份证号                  家庭住址                                                   电话              辅导员              原寝室						一寸照片
监护人姓名			与申请人关系		电话
申请居住详细地址
申请校外 居住原因	本人因***原因申请于***年**月**日至***年**月**日校外居住，校外居住期间由家长陪护并由家长承担监护责任，如若出现一切安全问题均由我本人及家长负责。（此文字全部手写）                                         申请人签字： 年   月   日
监护人 意  见	本人***是学生***的父亲/母亲，本人同意学生***因***原因申请校外居住，校外居住期间由家长陪护并由家长承担监护责任，如若出现一切安全问题均由学生本人及家长负责。（此文字全部手写）                                         监护人签字： 年   月   日
辅导员 意  见	辅导员签字：                                        年   月   日
学院意见	负责人签字：             （公章） 年   月   日
学生处 意  见	负责人签字：             （公章） 年   月   日
后勤部 意  见	负责人签字 ：            （公章） 年   月   日

注：此表一式三份，学院学生处、后勤部、学院各执一份。

 

大连科技学院学生

校外住宿安全责任承诺书（学生）

 

本人是              学院                   班学生            ，因                                 原因，申请在校外住宿，已征得父母同意，按《大连科技学院学生校外居住管理办法（试行）》办理相关手续，并做出如下承诺：

1. 提供的校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。

2. 保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的活动，按时到校上课和参加学院的各项活动。

3．辅导员老师已经向我详细说明校外住宿可能产生的后果和我本人应承担的责任，我承诺将加强人身和财产安全的自我保护。在校外住宿期间，如发生各类人身、财产等安全事故，由本人承担一切法律责任，概与学校无关。

4. 如果居住地点发生变化，我将立即向学校报告居住房屋的详细地址、有效联系方式。

 

承诺人:         

联系方式：        

                           年   月   日

大连科技学院学生

校外住宿安全责任承诺书（学生家长）

 

本人是贵校              学院                   班学生              （学生姓名）父亲/母亲            （家长姓名），该生因                                                                                申请在校外住宿，我同意            （学生姓名）校外住宿并主动向贵校提出校外住宿申请，并按照《大连科技学院学生校外居住管理办法（试行）》办理相关手续，并做出如下承诺：

1. 提供的校外住宿的证明材料等相关信息真实可靠。

2. 保证督促学生遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的活动，按时到校上课和参加学院的各项活动。

3．辅导员老师已经向我详细说明校外住宿可能产生的后果和学生本人应承担的责任。在校外住宿期间，如该生发生各类人身、财产等安全事故，由本人承担一切法律责任，概与学校无关。

承诺人:    

联系方式：

 

            年   月   日

大连科技学院校外住宿风险告知书

 

为了使你更好的了解校外住宿存在的风险，特编制本风险告知书，请你仔细阅读，如你确认校外住宿风险后，请在下方签字确认：

1.校外住宿无用电控制要求，使用各类用电器频率加大，加之学生安全用电意识薄弱，产生火灾的风险大。

2.校外住宿涉及到自行就餐，容易发生煤气泄漏、触电、瓦斯爆炸、食物中毒等危险。

3.校外住宿由于环境复杂，人口流动性大，人员性质复杂，安全保障较弱，发生侵犯学生生命财产安全等违法犯罪活动的风险加大。

4.校外住宿经常涉及使用或乘坐各类交通工具，发生交通事故的风险加大。

5.校外住宿期间没有学校寝室作息制度的限制，不利于良好作息习惯的养成，同时学生自控力弱，易受社会不良风气的影响，会出现酗酒、沉迷于电脑游戏等不良生活习惯，甚至会发生吸毒等等严重问题。

6.校外住宿还存在不可预知的其他风险，突发事件发生的机率也较大，还会发生很多其他突发问题。

 

本人已仔细阅读并已经了解上述校外居住的风险。本人承诺        （学生姓名）在校外居住期间因各类风险造成的责任均由        （学生姓名）及        （监护人姓名）承担。

（如你确认请将上两行文字抄写在下面横线上）

                                                

                                                       

                                                       

     

  监护人签字：          

                        年    月    日

学生版：

校外居住申请（文字全部手写）

本人姓名：****，性别：****，学号：******，系大连科技学院****学院****班学生，因**********原因，故本人申请从***年**月**日至****年**月**日到校外居住，校外居住期间由家长陪护并由家长承担监护责任，如若出现一切问题均与大连科技学院无关，由我本人及家长负责，特此申请，望学校批准。

 

 

                                     学生姓名：

                                     联系方式：

                                     家长姓名：

                                     联系方式：

                                     申请日期：

 

 家长版： 

校外居住家长知情同意书（文字全部手写）

本人姓名：****，性别：***；与学生关系：母女/母子，学生姓名：***，性别：***，学号：*********，系大连科技学院****学院****班学生，因**********原因，故家长同意学生申请从***年**月**日至****年**月**日到校外居住，学生校外居住期间由家长陪护并由家长承担监护责任，如若出现一切问题均与大连科技学院无关，由学生本人及家长负责，特此申请，望学校批准。

                                     学生姓名：

                                     联系方式：

                                     家长姓名：

                                     联系方式：

家长版：

 

校外居住家长知情同意书（文字全部手写）

本人姓名：****，性别：***；与学生关系：母女/母子，学生姓名：***，性别：***，学号：*********，系大连科技学院****学院****班学生，因**********原因，故家长同意学生申请从***年**月**日至****年**月**日到校外居住，学生校外居住期间由家长陪护并由家长承担监护责任，如若出现一切问题均与大连科技学院无关，由学生本人及家长负责，特此申请，望学校批准。

                                     学生姓名：

                                     联系方式：

                                     家长姓名：

                                     联系方式：