班级：                                              班级学生数          人                     辅导员：           

由于校外活动存在参与的随机性、活动地点的分散性和活动内容的不确定性等因素，给学生的人身、财产安全带来了一定的隐患。假期安全问题不容忽视，只有同学们从我做起，从点滴做起，配合学校齐抓共管，共同努力，才能为自己的健康成长、成才提供坚实的安全保障。为此，要求每名同学认真阅读以下内容、准确填写调查表并作出郑重承诺。

本人郑重承诺：

一、离校前如实、准确填写《大连科技学院学生离校返校登记表》）方可离校，并在第一时间告知家长具体离校时间、原因及去向。

二、按时返校，如因故不能按时返校，及时主动与辅导员联系并告知原因，履行相关请假手续。

三、严格遵守国家法律法规和学校的规章制度，摒弃恶习陋习，展现我校学生健康向上的精神风貌、维护个人和学校声誉。

如有违反以上承诺而发生安全事故的，本人承担一切责任。

序号

学号

姓名

离校原因

本人电话

父/母电话

离校去向

离校时间

离校乘坐车次及行程

返校车次出发及到站时间

回校时间

本人签字